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      美國醫療服務整合模式大起底 或會在中國上演
      發布時間:2016-09-28 文章來源:本站  瀏覽次數:2934
      美國服務的整合模式伴隨著管理式醫療的發展、醫生中介組織的壯大、HMO組織的不斷演化。在整合的過程中,醫生和保險機構互相約束、制衡、博弈或聯手,最終為患者提供高質量、低成本的服務,也許我們將來也會走上這樣的整合之路。

      美國模式之1:醫生中介組織的角色與力量

      個體醫生協會(Individual Practice Association, IPA)

      醫生-醫院組織(Physician- Hospital Organization,PHO)

      服務管理組織(Management Service Organization,MSO)

      醫務人員管理公司(Physician Practice Management Company, PPWC)

      開放式醫生組織(Group Practice Without Wall,GPWW)

      醫療執業團體(Medical group practice)

      基金會模式(Foundation model)

      個體醫生協會: 獨立法人,多為非營利,可與1個或多個保險公司簽約,負責價格協商,不負責行政管理。采用按人頭付費方式與保險結算,然后與每個醫生結算,共同承擔費用風險。

      醫生-醫院組織:由1個醫院和1群醫生基于共同的市場和利益構成,負責與保險談判、議價和簽約。簽約醫生仍可自行執業,但要接受簽約范圍內管理式醫療推薦的患者。醫生和醫院的關系相對松散。這種方式可以視為雙方進1步緊密合作的過渡。為保證其運行效率和質量,簽約支付方通常是前瞻性支付政策(成本和質量可控)。PHO模式需要強力的資源管理平臺、強大的信息系統、醫生在制定標準和規則落地時需要高度參與。

      服務管理組織:為簽約醫生群體提供行政事務管理和執業輔助服務的機構,1般隸屬于1家醫院或由醫院和醫生共同擁有。醫生具備獨立行醫和保險機構簽約權利。

      醫務人員管理公司: 營利性機構,提供諸如開賬單、收款、合同協商等全方位的服務。服務費按照上年醫療總費用的1定比例提取,當PPMC成員涵蓋所在地區的大部分醫生時,在合同協商方面優勢明顯。

      開放式醫生組織: 由1群小型診所醫生組成的服務網絡,保持各自執業地點和服務獨立性?梢岳脭盗可系膬瀯,在服務價格談判方面發揮優勢。

      醫療執業團體:獨立法人機構,以股份制形式運作,高級醫生數量越多,成功概率越高。擁有自己的機構或服務功能,各成員醫生之間互相合作,每個醫生的個人收入與總體業務量直接相關。

      基金會模式:醫院發起成立的公益性基金會,由基金會購買醫生的服務;為了符合公益性原則,基金會表明所提供的服務均為公益服務;另外1種模式是基金會作為獨立機構,直接與醫院和醫療執業團體簽約購買醫療服務,三者獨立,但關系密切。

      由此可見,美國的醫生中介組織是在自由執業市場機制和保險支付機制下的產物,醫生作為醫療消費的決策者、醫療服務市場的中堅力量,擁有著毋庸置疑的話語權和地位。這也意味著醫療產業市場上形成醫院、醫生和保險機構三足鼎立的局面,為進1步提供高質、高效和低成本的醫療服務奠定基礎。

      美國模式之二:管理式醫療

      1、“守門人”制度:參保者選擇簽約范圍內的醫生或醫院,保證轉診有序;

      2、激勵機制:推動健康風險評估和健康維護計劃,鼓勵醫療服務提供者控制成本;

      3、準入和質量:只有“保險醫學資格認證”和醫療行為信譽審查的醫生才能簽約保險機構;在和醫院/醫生共同承諾提高醫療質量的基礎上,明確服務范圍,內容,價格和支付程序,簽訂具有法律效應的合同;

      4、醫療有效性數據信息集(Healthcare Effectiveness Dataand Information Set)是管理式醫療應用于評估醫療績效的標準,由國家質量保證委員會(National Committee for Quality)制定更新,各機構上報數據作為質量認證的證據和行業對標的依據。涵蓋75項,8個領域(醫療服務的有效性;醫療服務的可及性和方便性;醫療服務體驗;健康計劃的穩定性;醫療資源利用程度;患者知情程度;健康計劃的信息描述程度);

      美國管理式醫療的優勢在于將醫療服務提供方和支付方在利益共享、風險共擔的機制下,通過醫療資源管理、醫療質量管理、醫療成本管理和健康風險管理,實現醫療服務的質量-成本最優化。

      美國模式之三:HMO

      健康維護組織(Health Maintenance Organization, HMO)起始于會員預付制,屬于經典的管理式醫療。1973年美國聯邦政府頒布健康維護組織法案(Health MaintenanceOrganization Act,1973)后獲得巨大發展。HMO傘狀結構下包含多種類型的醫療機構、醫生群體組織、健康計劃等醫療服務運營平臺,為患者提供不同層次、連續性、跨區域的健康醫療服務解決方案。執業醫生群體與系統的關系更緊密,尤其是健康計劃(含支付方案)是真正體現“整合”的精髓。HMO既是服務提供方也是支付方。參與健康計劃(購買醫療保險)的客戶既是健康計劃的會員,也有可能成為醫療機構或者醫生的患者。HMO運營依靠強大信息系統和醫生的緊密合作,整合資源,提升資源利用度,降低成本,提高效率,以達到質量、成本和效率的最佳平衡狀態。

      開放型HMO:醫生作為1個個體與HMO直接簽約(Direct Contract HMO)。HMO也可與個體醫生協會(Individual Practice Association, IPA)簽約,IPA再和單個醫生簽約。1般按人頭費、折扣價或約定價等方式結算。每個醫生除了為HMO服務外,可保持獨立診所和行醫自由權,也可以與其他保險公司簽約。每個參保人需要挑選1名簽約醫生作為自己的全科醫生。

      封閉型HMO:簽約醫生及其醫院只為HMO參保人員服務。參保人員不必選擇某個醫生作為全科醫生,但須選擇某家醫療機構作為自己的初級醫療單位。HMO通常擁有自己的醫療機構,有的直接雇傭醫務人員并支付薪酬(staff model HMO);有的與醫生團體(Medical Group Practice)簽訂服務合約。后者1般采用按人頭付費方式支付酬金,醫生團隊再以薪金結合激勵機制支付(Group Model HMO)每個醫生的勞務報酬,醫生團體承擔相關的行政管理職責。


       
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